县域医院在医改中的重要作用【云谷夜话】

【导读】
本期【云谷夜话】荣幸地请到了《中国县域卫生》杂志创始人、总编辑汪言安先生，给大家讲授关于县域医院在医改中的重要作用。中国医师有很多人立志服务于中国医疗的创业者与探索者，他们在创业过程和探索过程中遇到哪些困难呢？

主持嘉宾：魏    巍（北京市社会科学院副研究员）
主讲嘉宾：汪言安（中国县域卫生杂志总编辑）

魏巍：各位老师大家晚上好，今天是新春猴年到来后恢复每周讲座的第一讲，首先祝老师们在新的一年里工作顺利，身体健康，万事如意。云谷夜话今晚邀请本群群友《中国县域卫生》杂志创始人、总编汪言安老师讲座，讲座的题目是县域医院在医改中的重要作用。从分级诊疗视角谈。欢迎老师么听讲并参加讨论。感谢汪总为这次讲座付出的辛苦劳动。

汪言安：魏老师您好，各位奋战在医疗一线同道们大家晚上好。非常荣幸能够接受邀请今天晚上来和大家一起分享，关于县级医院的中国医改中的作用这个话题，应该这样说我是做了十年的记者，一直是在医疗一线。那么从三年前开始的话其实我的重点工作已经转向对县域基层医疗观察与研究，也有些自己的一些心得。那么今天晚上我想我的分享的话更多的是把我们自己对这个领域的一些浅见拿来与各位同道们一起分享，因为中国医师有很多人立志服务于中国医疗的创业者与探索者，我觉得我可能我的分享的话比较浅。所以说在这个过程里面我希望能够得到更多同伴们的关注，能够将我们县级医疗目前所面临的现状以及未来的趋势，能够交流更清楚一点。

今天晚上的这个主题我想从六个方面来给大家分享。

第一个是中国现在县域医疗的一个基本的分布以及其功能现状的定位是什么？

第二个是县级医院医疗服务目前到底是处在一个什么样的水平？

第三个主题是想讲目前我们县以下的，村医和乡卫生院目前的运营情况到底是什么样的？

第四个探讨一下县医院作为这个县域医疗卫生中心和龙头的地位。他们该怎么去当好这个龙头？

第五个主题是从分级诊疗的视角来看待县级医院的角色定位？

第六个讲未来社会办医和资本（第三方力量）在未来县域医疗的机会。


一、中国现在县域医疗的一个基本的分布以及其功能现状的定位是什么？

其实这个在之前的多项国家出台的政策里面都有明确的表述，那么我想也用这个最新的一个国办发的一个文件里面关于县级医院功能定位的表述。这是2015年五月份出台的国务院办公厅关于全面推开县级公立医院改革文件里面明确点表达：县级公立医院主要承担县域居民的常见病、多发病诊疗急危重症抢救与疑难病转诊，负责基层医疗卫生机构人员培训指导开展传染病防控等公共卫生服务，自然灾害和突发事件紧急医疗救援等工作。然后各省市区要明确县域内各级各类医疗机构在提供基本医疗服务方面的责任。这是国家对县级医院的一个定位。

那么目前我们的县级医院整体的全国的分布状况大概是什么样的呢？中国一共有两千八百六十个多个县市区，那么纯粹的县级市和县的数据目前是两千九百九十多个。按照我们国家的对县域医疗资源配置的要求，至少要保证有一到两家县级医院的规划。那么这个数据里面也就意味着中国现在至少有四千家县级的人民医院和中医院，加上我们各级的其他的一些中心医院，我们县级医院的配置差不多在全国两千八百个县市区，差不多有一万家左右。

这将近一万家的县级医院，他们目前正在承担着中国近九亿农民的常见病多发病和慢性病的全面应对。应该说他们在扮演担负中国基层医疗健康稳定的一个重要的角色。因此，自从2011年，中国政府将医改的重点方向转向中国县域医疗服务能力提高这样的一个转变。其实近五年来中国的县级医疗发展，也得到了社会各界的关注和支持。所以说县级医院也获得了前所未有的发展机会。这也是目前（近五年来）一个动态的变化。

第二，就是我们的县级医院目前到底是处在一个什么样的医疗服务能力？

这和国家的未来九成病人大病不出县的战略，能够发挥什么样的作用。这个主题我想用几个小小的案例来给大家给大家分享。

今年春节以后有一篇文章在互联网疯狂的转载。这篇文章的主题叫做“令人震惊的县级医院医生”。文章的内容是取环能把子宫捅破刮宫能把子宫刮破，连阴道镜都不会做的产科医生服务我们的家乡，引发了全社会的关注。那我们很多人就在质疑县级医院是否就真的糟糕到了那个地步。这篇文章其实也引发了我本人以及我团队的同事一些思考。

首先，近两三年来，我和我的同事们，差不多走过了中国二十五个省差不多两百家县级医院以及下面的乡镇卫生院和村卫生室。我觉得由于经济水平的差别还有区域经济差别，医疗水平的发展确实很不均衡。但是有一个整体的判断是：至少我就觉得这篇文章里面所反映的这些情况，只是作为个案确实存在。但是，确实不应该是代表整体县域医疗的水平。就是这篇文章引发的讨论。就我们调研的结果看我觉得这篇文章还是比较片面的，这第一个。

二、县级医院医疗服务目前到底是处在一个什么样的水平？

第一个案例，我的一个大学同学。现在他在云南省曲靖市马龙县人民医院做儿科医生。他过去大学毕业以后她去从事的是妇产科。在当时县级院儿科有一段时间是被取消掉了，后来也是因为整个医疗需求，所以当时这个医院院长决定在二三年前决定要重建儿科。我的同学就被抽调到去重建的儿科核心团队。他所在的儿科目前经营情况是什么样的呢？

我觉得可以有几个数据来分享就说这个变化在没有儿科之前，四十万人口的县，大部分的儿童患者要到市级或者省级医院。有了儿科之后（儿科当时设定的是110张床位），通过三年的运营，这个医院的一个县级儿科，当前的门诊量最多的时候已经做到了四百人，这四百人就相当于是全县基本上儿童常见病。这个数据基本上已覆盖百分之八九十。也就是说，过去的话全部要通过市级或者省级医院去解决这个事。

甚至北京上海的医院来解决儿童病患的话，其实百分之八九十能够留在他们所在的县院的完成诊疗，这个也是远远超出他们自己医院的儿科建设一个预期。然后让人感觉到了前所未有的鼓舞。因为能够承担起区域内的儿科病的诊治，所以该院领导非常积极地要将他们这些医生送出去进修，来完善儿科医疗团队。

第二个案例是我的另外一同学，他现在在江苏省淮安市洪泽县人民医院工作，是妇产科医生，她一直是从事妇产科的工作。她十几年的工作经历告诉我，这个医院在当地也是最核心的龙头医院，妇产科也是这个医院最好的科室之一。在过去因为确实医疗水平比较低，技术水平跟不上，也因此妇产科很多县域病人流失量非常大，在过去可能一个医生一天连二十个病人都看不到，床位使用率也很低。最可怕的就是因为医疗水平不够导致了一些医疗纠纷的发生，很多医生因此被迫离开这个医院重新开始。

她自己本人也曾遇到过这样的问题，曾经一段时间想要离开县级医院去民营医院工作。但启动了县级公立医院改革以后，得到地方政府的支持，医院主动去对接资源。她也是核心骨干，被留下来以后，第一他作为一个高年资的主治医生，现在每天差不多能接待五六十个门诊病人，在之前是不可想象的。第二个她个人的业务水平也得到了很大的提升。第三，核心点就是，医院在整个分级诊疗体系中，积极抓住上级资源，然后上下联动地给常见病和多发病之外的一些疑难病直接对上转诊。这样也增强了在县域里面在妇产科病人这个层面，能够很好地去做上下联动。这样为县医院带来了一个很稳定的患者，并且能够精准地去做医疗服务。

第三个同学在我安徽老家的一个县级医院做外科医生，他十几年前进入外科以后，他其实也一直坚守在这个科室。因为他到了这个县级医院外科工作，他所在的这个村子里的几千人如果需要外科解决的患者，能够通过他的渠道得到了很好的救治。

本土出来的医生，家乡但凡有需要的患者都会主动联系他，但凡有需要外科去解决的，别人都会通过各种关系找到他。那么对他而言的话：第一，他获得了一个相对比较稳定的医疗服务资源；第二，他也因为需要去主动去帮助这些患者，去解决各种疾病的问题，所以他也会主动地去联系上级医院的医生和专家。在没有明确提出分期治疗的时候，他无形中扮演一个非常重要的分级诊疗中的一个角色。

因为这三件事情都发生在我同学身上。他们在基层一线所经历的过程，其实也是县域卫生这些年来变化的缩影。他们三个人身上其实都有明显的特色，比如说外科医生同学，其实我们很难说他的技术水平有一个特别高的高度。但至少在乡村服务体系中，他扮演一个很好的一个中间角色，他能够通过自己的技术去解决常见病和多发病这个医疗服务，第二个呢，他能够通过自己的渠道去做上下的一个连接。也为更多的信息完全不对称的村民解决疾病的问题。

那么在妇产科这个同学的身上，她的这样一个经历的话我能感受到他最近的工作心情的变化，因为医疗纠纷少了很多，所以她觉得她工作的安全性，对于自己所在城市工作的自信心有很大的提升。网络、都媒体都有关注过。说起医患关系的紧张话题，尤其县级医院就更加严重，因为医疗技术水平限制的因素导致一些医疗事故的发生。

也因为这个原因，在一段时间里面县域人才大量流失。除了说去追求更高的大医院这个平台之类的话，其实很多一部分一开始迫于无奈，而这种无奈就是因为医疗水平不够，导致医疗纠纷发生，而无法去从事正常的医疗工作。

云南那个同学的从医经历，从另外一个层面来反映，就是说，在国家大力提倡改善和提高医疗服务质量、技术和服务能力，在这样一个大的政策背景下，县级医院其实也是在逐渐地去通过完善自己的学科，去通过培养更多的学科人才的梯队，来尽可能多的尽可能好的服务县域内的广大的农民患者，满足他们的常见病与多发病的这样一个医疗需求。这些年一级学科的完善和二级学科的建设有很大的改变，虽然我还不能提供一个具体的数据。按照国家卫计委的要求，基层医疗服务，要明确提升县级医疗服务能力。在这个政策背景下，已经很明确地将学科建设和人才培养、梯队的发展，作上下资源对接，这也是目前广大县级医院都在努力去做的，赶上了一个很重要的政策机遇。

近四年来，中国政府以非常高的平台去发布：有关县级公立医院改革和县级医疗发展的一系列的政策，说明出现了这样的变化是有它的渊源。

其中有这么几个政策是直接决定了我们的县级医疗的发展战略，得到了前所未有的关注。第一个是2012年6月7号国务院办公厅以国办的名义发布了关于县级公立医院综合改革试点意见。第一次非常明确地提出了县级医疗机构的功能定位、改革补偿机制；改革人事分配制度，而建立现代医院管理制度，提升基本医疗服务能力；加强上下联动，完善监管机制；积极稳妥推进改革试点九个部分内容。

第二个政策是2014年3月26号国办发出了由卫生计生委、财政部、中央编办、发展改革委和人力资源社会保障部关于推进县级公立医院改革的综合改革的意见，确立了2014年现已改试点要覆盖百分之五十以上的县和市，2015年全面推开。明确提出来县级医院管理去行政化，以及县级医院未来功能——承担九成病人不出县的的策略。

也同样是在2014年的8月26号，国家卫生计生委拿出要全面提升县级医院综合能力的工作方案。这个方案里面也明确地提出了县级公立医院改革、学科建设、人才培养、远近期的目标，明确提出方案的要求，这个也是被认为是县级医疗服务的能力提升一个里程碑式的一个工作方案。

第四个文件就是2015年的1月4号国家卫生计生委明确发布的关于全面提升县级医院综合能力，第一阶段五百家县级医院名单的通知。这个通知里面的核心内容就是落地的全面提升县级医疗的服务能力。而且包括了分布在全国的各个省的第一批比较优质的县级医院在内，明确提升三级水平成为一个战略目标。而且重点扶持，重点扶持就包含了学科建设。包含了医院的运营管理，包含了人才梯队平台建设。

第五个政策就是2015年5月8号国办印发关于全面推开县级医院综合改革的实施意见（从5月8号开始），我们国家关于县级医院改革的议程从311家试点到全面铺开花了三年时间。那么第三点的话也明确的这样一个改革的目标，就是2017年，要建立现代医院管理制度，县域卫生服务体系进一步完善——基本实现大病不出县。

毫无疑问，这五个文件的印发实施，一切都是围绕着县级医院的发展。也就说县级医院在这五年里面得到了前所未有的关注。那么也是因为这样一种关注，所以说我们县级医院，目前的发展远远超出很多人的预期。这也是为什么说，令人震惊的“县级医院医生”的那个文章出来以后我的第一反应就是我觉得这个文章还是比较偏的，有点以偏概全了。因为我觉得正是这些年来，国家还有地方政府以及我们县医院自己在提升自己的服务能力，承担了更多的医疗功能。


三、目前我们县以下的，村医和乡卫生院目前的运营情况到底是什么样的？

在一开始我就提到国家对县级医院功能定位里面明确讲到县级医院是县域类医疗卫生中心和农村三级医院服务网络的龙头，并与城市大医院分工协作。

这个龙头其实也就县、乡、村三级医疗卫生，就是三级医疗卫生服务网络这样一个龙头。那么我们的乡镇卫生院和村卫生所，目前是一个什么样的状况呢？

2005年中国的上一轮医改开始的时候，我觉得我们的基层医疗其实还是扮演着很重要的角色。在过去，我们在乡镇卫生院剖腹产的手术，一些基本的这个手术完全没问题。还有我们的村医，其实在这个里面扮演着一个非常重要的角色。

但是由于受制于我们当时整个的医疗倒向单位这个限制。很多优秀的医生逐渐的被虹吸到省级医院省市医院、国家的医院。我们基层的医生越来越少，所以说我们的这个基层医疗的能力，除了公共卫生之外的医疗越来越弱。但是，至少的那个时候我觉得我们的村医和乡医在这个农民常见病和多发病这个层面上还是有相当大的贡献。

尤其是在这个新农合政策出来以后，乡镇卫生院得到前所未有的关注。曾经乡镇卫生院也面临一个尴尬的运营状态：有三分之一死掉，三分之一勉强运营，还有三分之一运营的不错。新农合之后的话其实是给予了乡镇卫生院非常好的发展时机。新农合要求的话就很多的病人，老百姓有了基本医疗保障他可以选择去医院去看病，乡镇卫生院是第一道门槛，所以说也有了很好的这样一个发展的机会和资源。

但是很遗憾，情况差不多，在2001年新医改启动之后的话就出现了巨大的转折。也就是说，当时在有一个叫基层医疗的点就是在这个所谓的收支两条线的情况下，我们乡镇卫生院陷入了前所未有的困境。按照国家当时的收支两条线的这个要求，就是我们的基层医疗机构逐渐在放弃了他的医疗功能，而更多的是强调它的这个公共卫生和服务功能。

曾经乡镇卫生院（所）汇聚了一批具有医疗能力的医生因为逐渐地失去了手术的机会、诊疗机会，所以他们更多的要么就流失，要么就变成了就是完全只是为公共卫生服务。因为没有药品、没有治疗的收入，没有药品服务支持。所以说，很多的乡镇卫生院慢慢地就变成了朝九晚五的工作状态。很多的基层医生最后被迫离开了。这样一个政策执行到现在的话，基本上已经掏空了我们乡镇卫生院资源，我们的乡镇卫生院完全没有医疗服务能力了。他们更多的就是扮演的一个国家行政行政人员的角色。他们更多的是在为公共卫生服务。

当然，这里一个问题就是说我们乡镇卫生院是否要承担一部分医疗功能。国家对于这个基本医疗保障的需求到底是否可以由乡镇卫生院来承担。从我个人来说，从发展历史来看，乡镇卫生院可以承担医疗功能，而且因为他们是直接面对中国的广大农村百姓，有些常见病多发病可以通过他们来解决，我觉得。至少从这个保障体系上来说乡镇卫生院其实解决了一部分医疗需求，这是乡村医疗稳定的一个基石。

只是在这样一个收支两条线政策之下的话，导致了很多医生，他因为没有医疗这个服务，工作的好与坏，工作的多与少，与他个人利益利益分配不太相关，这也导致了很多人很难坚守下去。

乡镇卫生院医疗服务人才掏空的话，就直接把我们现有的基层医疗碗底掏空了。现在的乡村两级的医疗的话基本上处在了一个叫“村医没落、乡医停摆、碗底告急”的这样一种状态。

刚才说到村医我记得十二年前我写了篇文章叫“渐行渐远的香饽饽”。在过去我们村子里，最有威信的就是赤脚医生。他们一方面的话是走乡串户帮我们的老百姓解决基本医疗的需求。第二方面的话他们也是国家医疗卫生服务政策一个很好的、非常重要的一个传递口和接入口。

当然，当时是因为没有药物使用的一些限制，也没有医疗服务的一些限制，所以很多村医也因此获得了很好的利益和利益分配回报。那么这也是他们坚守在农村一线的一个非常重要动力；但是，也是因为收支两条线的政策村医逐地被纳入乡镇卫生院管理体系。所以我们的村医也就完全变成了一个一线的公共卫生服务这样的一个角色。他们的收入水平是有保障的，但是他们的动力就完全丧失了。

尤其是村医在管制非常严格时导致很多的村医的收入急剧下降。也直接导致了一批村医最后干脆放弃了这样工作，然后去进城打工。可以想见，当一个村医一个月还有五千块收入的时候他总是有足够的理由和信心坚持！但由5千元被迫变成两千元时，他很难再坚守的。

整体判断就是说，在政策下，我们的村卫生室和县镇卫生院面临着巨大挑战。国家地方政府也开始意识到收支两条线在基层做的负面影响，也在开始逐渐的做出调整。比如说安徽，安徽去年一年下定决心逐渐的去把收支两条线做了一个相对比较合理的调整改善。我觉得这也是开始关注我们基层医疗碗底建设一个很重要的动向。

我觉得我们也不会轻易地去评估说一个政策发出来的话，它到底是成功还是失败？但是至少我们也看到了一个希望，就是说我们的政府其实还是在努力地去探索一些模式之后，还是努力地不断去调整去纠偏然后去尽可能让这个政策合理化。

但是确实我们要面对的一个现状就是因为一个错误政策导致了我们基层碗底的掏空，那么想要重新恢复，这个确实是一个非常大的难题。没有5到8年可能很难，因为当年那么多优秀的医生，他们的经过多少年的摸爬滚打才形成自己的医疗技术和医疗服务的能力。那么现在要重新去培养，这个时间可想而之。

感谢汪言安老师的分享，从本节我们可以知道县域医院、乡镇卫生院的人才流失是导致老百姓看病难、看病贵的原因之一。那么对于人才的流失，国家又会出台哪些政策来恢复？又要怎样去重新培养优秀的医生呢？请看下节【云谷夜话】汪言安（四）|县域医院在医改中的重要作用。


四、县医院如何发挥县域医疗卫生中心和龙头的功能？

有些人曾经提出说，我们的县级医疗服务能力很差，而且一时半会得不到改善。所以说，我们希望我们国家医改重点还是尽可能从省里面、市里面去关注去发展。这个提法我也不反对。但我觉得可能有一点我们需要明确，我们的县级医疗服务能力好与不好，作为一个基层院，他觉得他的角色是如何扮演的？第二，作为中国基层医疗机构，县域医疗稳定带来了什么样的贡献？

从我们走访调研的很多县级医院来看的话，以我们服务的人口做为数据来分析，其实在我们广大的县级医院，目前至少承担了百分之八十以上的农民的常见病和多发病的医疗服务。这是一个非常稳定的基石。过去我也和专家讨论过，就是中国可以少一个协和，可以少一个301，但是中国任一个县不能少了一家县医院。因为这将直接影响到中国基层医疗健康的稳定。

在这样一个基础之上，我们才说我们县级医院如何去提升他的医疗服务能力，努力地去发挥县域医疗三级服务网的龙头作用。在国家的政策里面也明确提到了说要提升县级医疗的服务能力。坦白地说这个做起来并不是很容易。

首先，医疗服务能力提升的是医疗技术。技术的提升是学科的建设和人才的培养。而人才的培养是通过实践和时间来完成的。这一直是我们的薄弱点。我觉得我们不去说过去的政策怎么虹吸基层人才，即使从现在开始我们通过一个好的制度去阻止这个局面的出现，从人才培养、学科建设来讲的话，县级医院目前还有很多的困惑。

但是，我们应该看到县级医院做了很多的努力。而这里面我要别举几个现实的例子来看，就是我们县级医院在自己学科建设方面做了哪些努力。首先讲江浙地区，张家港市人民医院，在苏州市下属，他确实是一个经济很好经济最发达的县域之一。他的县级医疗服务能力和水平远远超出了我的预期。那么从他一开始其实也是同样面临很多中东部地区的县级医院同样的一些问题，就是病人不断被虹吸，人才不断被虹吸，所以他的技术很难发展和提升。

但是这家医院的运营者还是很努力地通过他的地域优势，比如通过和上海的优势医院联系、和南京医院的联系，把这些优秀学科资源，优秀人才吸引进来，通过一段时间运营，把自己的人才队伍和学科建立起来，然后逐渐完善医疗服务水平。

现在至少来看，张家港市人民医院，他在整个的医疗服务水平和医疗能力上面以及现代医院管理制度建设方面已经完达到了国家的优秀水平。那么这家医院的话他目前所承载的医疗服务，已经远远超过说的百分之九十病人不出县的服务能力。

这是发达地区。那我再举些可能更具代表性的地区，比如说：去年年前我去过的山东滕州。滕州市中心医院（滕州是县级市）。这家医院所处的地理位置确实很不错，高铁到北京、到上海的距离都差不多两个小时的时间。这家医院是一个中心医院有一定的基础。这家医院所在的区域人口量非常大，服务的人群特别多，因此他的医疗需求和医疗服需求特别大。这家医院为了能够更好地去把自己的学科能力提升，他主动出击，寻找北京的、上海的医院直接进行学科协作。比如说他们和北京三博脑科医院的科室共建协作，硬是把一个很不起眼的一个神经外科和内科神经科变成一个在当地具有非常大的影响力的脑科中心，也为当地很多脑科病人的医疗需求解决了打通一个非常好的转诊通道。第一是能够解决的病情，自己本院去完成。如果不能够解决的，他完全可以通过协作单位往北京、往上海去转，然后非常有效地为自己区域内的这些重症病人的治疗提供很好的医疗保障。

还有就是当下的很多县级医院，比如说距离北上广深比较远的地区，他们努力地通过远程诊疗系统，通过信息化平台的完善，然后通过和各种大的优势学科资源的直接对接，不断地去完善自己的医疗服务能力和医疗技术水平提升。县级医院都在做这样的努力。这样来看，我们更有信心相信在未来这个县级医疗的学科建设、人才培养，一定会得到一个很好的改善，这也直接预示着我们未来能够承担起更多的广大农民的这个常见病多发病的医疗保障的需求。

与此同时，我还特别强调一个新的、一个医疗服务能力提升的模式就是医联体模式，也是业界一直不看好的模式，因为觉得医联体不能解决产权和利益分配机制的问题。所以医联体就会变成了一个对口支援的一个延伸，他没有动力的持续。

但是，我们从走访一些区域来看，比我们预期的好很多，比如说张家港市中医院，是卫计委把这个中医院和人民医院，作为两家医疗联合体的龙头单位通过他们去托管，去支持乡镇卫生院和村卫生室联合体运营。从最近三年来看，我们也专门走访了中医院托管了南丰镇卫生院的这样一个运营。我们也看到这个医联体模式在县域内所产生的巨大力量。


五、从分级诊疗的视角，如何看待县级医院的角色定位？

南丰镇卫生院，是一家当地政府的医院。后来被张家港市中医院托管以后，直接派出了自己的管理团队，派出了自己的专家医生，然后直接去为这个区域的居民提供医疗服务。然后在内部实行绿色诊疗通道，为上下转诊做了很多的尝试性工作。2014年开始试点，从今年反馈的数据来看，南丰镇卫生院有了很大的改善。

比如说南丰镇卫生院的学科建设，在过去是很难的。第二个是他的门诊量得到大幅度的提升，第三个门诊量分类来看，多半是常见病和慢性病的管理。

第二个案例是河北沧州市南皮县人民医院。从去年的十月份开始去试点区域内的医疗联合体。而他们也是通过这种紧密的托管模式，以县医院为龙头，打破这个县乡村医疗运营的制度性屏障，也是比较好的实现了在区域内县乡村区域的分级诊疗。这种模式也为当地居民的常见慢性病管理和服务带来了很大的改变。

可能由于时间的关系我不能很好地把这些案例跟大家详细的阐述。在现有的国家政策扶持和指导之下，我们的县级医院，正在努力的把自己的龙头和中心地位不断地通过实际的运营、学科的完善、管理的完善、人才体系的完善，通过政府加大扶持力度来不断地改善医疗服务水平。县域医院真正地去做一个县域医疗服务体系的龙头，成为稳固和发展县域医疗体系的保障力量。

第五个问题其实也是第四个问题的延续，关于以分级诊疗的视角来看待县级医院角色定位。按照国家分级诊疗价格政策规划，在国家的分级诊疗体系之下其实提出了基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动，以强基层为重点完善的服务体系。

很显然，在我们现实的情况下，乡镇卫生院和这个社区服务机构，他的医疗服务能力基本上处在一个停滞状态下的话，县级医院必然会成为国家分级诊疗政策体系里面一个非常关键的一环。这点所有的县及县以下机构的运营管理者，还包括国家政策的研究者来看，应该是没有太大争议的。

可能目前最核心的问题还是刚才前面提到了，说的医疗服务能力提升和改善的问题。基层首诊能不能做到？这个也是经常会被拿出来去质疑的。基层首诊能不能做到的前提，除了县级医疗机构自身服务能力提升之外，我觉得上下联动层面上其实更多的应该是优势的学科资源，能够通过县级医院（技术优势平台承载、转移），用一个很好的上下对接的分级诊疗模式作为技术支撑，是比较能够符合中国国情的。但从现在这个分级诊疗病人的情况来看的话，我个人倒是觉得目前的医疗单位、医疗机构实现分级诊疗的难度很大。因为大家都知道中国的医疗机构基本上分了六级：国家、省、市、县、乡、村，那么这六级的医疗体系，想要能够实现很好的分级诊疗且不说利益分配机制的问题，很难实现所谓的这个有效分诊。

因此当下一些互联网医疗平台通过专科的分级诊疗，我们倒觉得觉得这可能是未来分级诊疗能够有效实现的一个很重要的探索。很显然，县级医院他一定是扮演最关键的一环，因为它是目前县域内具有医疗能力的这样一个机构。

与此同时，也确实面临很多的挑战。就是说县级医院基层首诊能力如果不能得到很好的改善，确实很难实现更多的重大疾病的分诊。从这些年来国家的重视和扶持，我们的县级医院对于常见病和多发病的处理已经大大的得到了提升。那我想这也是基层首诊的一个重要的基石。


六、未来社会办医和资本（第三方力量）在未来县域医疗的机会

从现在来看，国家通过相关政策反复的强调，通过更多社会第三方力量来加强县级医疗服务能力的建设。

虽然是社会资本进入医疗领域，还有很多的政策的局限；但是，在县域这个领域，据我所了解的比如说，在四川省的宜宾县鼓励社会办医，就是鼓励更多的社会资本以参股或者ppt的模式去做一些学科的相互的合作，提升硬件能力和人才培养的战略投入。然后我得到数据是当地社会办医的医疗机构的床位数已经超过了公立医院。那么我想这也是在体现政府的探索，通过社会办医的模式能够加强和提升新的医疗技术能力方面做了一些有益的探索。

第二个就是从投资和并购的这个层面来看，其实也有一些比较积极的案例，比如说有家投资公司，在山东曲阜，他们就是参与了一个当地第二人民医院的一个托管的一个合作。其实也是通过这个第三方社会力量，通过托管的形式把原有的这个比较弱的、硬件也比较弱，机构通过并购提升他的软硬件的能力。然后不断地去吸引更多的人才和加盟，也为当地的常见病、慢性病、多发病的这样一个服务层面上的诊疗服务提供了更多的机会。

说到这个问题其实并不想刻意强调说社会资本进入医疗就应该是怎么样。我是想说，我们其实有更多的社会力量能够参与到我们基层医疗服务能力的提升这个工作上来。一个是夯实我们原有的基础，第二个是我们能够引进实际落地项目。我相信这也会是一个非常好的一个力量。

国务院总理李克强在政府工作报告里面有一句话其实也让我看到了很多的机会和动力。李克强总理在政府工作报告里面特别提到了说，要加快培养全科医生和儿科医生。在百分之七十的地市开展分级诊疗试点，基本公共卫生服务经费财政补贴，从人均四十元提高到四十五元，促进医疗资源向基层和农村流动。我想的话这就是未来我们县域基层医疗发展的一个莫大的机会和动力。

我和我的团队将会继续在县域基层医疗领域做更多的探索。探寻和发现新的一些运营模式，新的一些改革经验，对于未来我们依然还是充满信心。最后，我特别想要引用我过去特别喜欢诗人，汪国真的那句诗：就是没有比人更高的山，没有比脚更长的路，既然选择了远方便只顾风雨兼程，来表达我们的小县域，他虽小但他承担的中国大医改使命。我觉得我们社会各界同心协力、上下联动，才能真正地去打造、去建设一个强大的这个健康的守门人的平台。我想在中国政府的主导下，这也是中国九亿农民未来的福祉所在。